Rechtsprechung | Nds. Landesjustizportal – Dokument: VG Hannover 13. Kammer | 13 A 6580/21 | Urteil | Schwellenwertüberschreitung bei Grauer Star-OP

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Entscheidung ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Vollstreckungsgläubigerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.

Der Kläger begehrt Beihilfe für seine Aufwendungen, auch soweit die ärztliche Honorarabrechnung den Schwellenwert überschreitet.

Der Kläger ist als Ruhestandsbeamter mit einem Bemessungssatz von 70 v. Hundert beihilfeberechtigt.

Er war in augenärztlicher Behandlung. Mit Rechnung vom 4. August 2021 setzte der Augenarzt unter anderem bei der Gebührenziffer 1375 GOÄ den Faktor 3,5 an.

Als Begründung wurde angegeben: „vermehrter Aufwand bei ambulanter Behandlung, besondere Art der Durchführung der OP, nahtlose OP, besonders schwieriger Schnitt, harter Kern, bes. schw. Tunnelschnitt, harter Kern, Linsenwackeln.“

Der Kläger beantragte hierfür Mitte August 2021 eine Beihilfe. Der Beklagte gewährte dem Kläger zwar mit Bescheid vom 16. August 2021 seine Aufwendungen eine Beihilfe, kürzte jedoch den beihilfefähigen Betrag, soweit der Schwellenwert überschritten wurde.

Der Kläger legte hiergegen Widerspruch ein und übersandte auch eine weitere Begründung seines Augenarztes. Wegen des näheren Inhaltes wird auf das Schreiben vom 24. August 2021 in der Gerichtsakte verwiesen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 29. November 2021, zugestellt am 6. Dezember 2021, wies der Beklagte den Widerspruch der Kläger zurück. Die Begründung der Schwellenwertüberschreitung weise keine überdurchschnittlichen, von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle abweichenden, personenbezogenen Besonderheiten auf. Es handele sich vielmehr um eine pauschale Begründung.

Der Kläger hat am 20. Dezember 2021 Klage erhoben.

Es würden personenbezogene Gründe vorliegen, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigten. Bei ihm, dem Kläger, habe ein sehr harter Kern vorgelegten, wodurch eine Hilfsincion zur Rotation des Kerns erforderlich gewesen sei. Außerdem habe ein Linsenwackeln bestanden.

Ausweis des ärztlichen Befundberichtes vom 25. Juli 2022 sei die Anwendung der Tunneltechnik in seinem Fall hinsichtlich des Schwierigkeitsgrades deutlich erhöht gewesen. Grund hierfür seien diverse Vorerkrankungen des Auges.

Der Kläger legt in diesem Zusammenhang eine ärztliche Stellungnahme vom 25. Juli 2022 vor, auf die wegen der näheren Einzelheiten Bezug genommen wird.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12. August 2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29. November 2021 zu verpflichten, auf seine weiteren Behandlungskosten in Höhe von 244,82 € Beihilfe nach den Bemessungssatz in Höhe von 70 v.H. zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er tritt der Klage entgegen.

Alle Beteiligten haben sich mit einem Urteil ohne mündliche Verhandlung und mit einer Entscheidung des Berichterstatters anstelle der Kammer einverstanden erklärt.

Wegen des weiteren Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Im Einverständnis der Beteiligten ergeht die Entscheidung gemäß § 87a Abs. 2 und 3 VwGO durch den Berichterstatter und nach § 101 Abs. 2 VwGO weiterhin ohne mündliche Verhandlung.

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine weitergehende Beihilfe.

Die Frage der Angemessenheit der Aufwendungen richtet sich gemäß § 5 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 NBhVO ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der zahnärztlichen Gebührenordnung. Beihilfefähig ist nach alledem eine Rechnung auf der Basis einer zutreffenden Auslegung des Gebührenrechts. Es gibt grundsätzlich keine unterschiedliche Angemessenheit hinsichtlich des Honoraranspruchs einerseits und der Beihilfefähigkeit andererseits. Angemessen sind regelmäßig die nach § 5 GOÄ vom Arzt rechtmäßigerweise anzusetzenden Gebühren.

Nach § 5 Abs. 2 GOÄ bildet der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist aber zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung) dies rechtfertigen.

Allerdings bestimmt § 5 Abs. 1 Satz 4 NBhVO, dass Aufwendungen, die auf einer Überschreitung des Schwellenwertes des Gebührenrahmens beruhen, nur dann angemessen sind, wenn patientenbezogene Besonderheiten, die eine Ausnahme darstellen, vorliegen. Das Gericht sieht darin jedoch keine über § 5 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 NBhVO hinausgehende Einschränkung der Beihilfefähigkeit (eine derartige Regelung dürfte im Hinblick auf die gegenüber dem einzelnen Beamten bestehende Fürsorgepflicht auch rechtlich sehr bedenklich sein). Denn die bei der ärztlichen Versorgung über den Durchschnitt hinausgehenden Schwierigkeiten und ein dadurch bedingter erhöhter Zeitaufwand kann seine Ursache nur in patientenbezogenen Umständen haben. Es ist nicht davon auszugehen, dass die GOÄ auch dann dem Arzt ein erhöhtes Honorar zubilligen wollte, wenn die Schwierigkeiten bzw. der erhöhte Zeitaufwand auf Umstände zurückzuführen sind, die etwa in seinen unter den Durchschnitt liegenden ärztlichen Fähigkeiten oder seiner technischen Ausstattung zu suchen sind.

Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (OVG Lüneburg, Urteil vom 05.04.2011 – 5 LB 231/10 – ). Die Entscheidung der Beihilfestelle, ob die Aufwendungen notwendig und angemessen sind, ist keine Ermessensentscheidung und unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. zum Ganzen: BVerwG, Beschluss vom v. 19.1.2011 – 2 B 64.10 -, zitiert nach juris, Rn. 5; Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 -, NVwZ-RR 2010, 365 und zitiert nach juris, Rn. 14; Urteil vom 28.10.2004 – 2 C 34.03 -, ZBR 2005, 169 und zitiert nach juris, Rn. 11, 14).

Zwar hat in dem hier zu entscheidenden Fall bislang kein Zivilgericht die Rechtsfrage geklärt, ob der Arzt des Klägers seine ärztlichen Leistungen hinsichtlich der streitigen Gebührenziffern mit dem 2,3fachen oder abrechnen oder den Schwellenwert überschreiten durften. Der Bundesgerichtshof hat aber in seinem Urteil vom 8. November 2007 (- III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 und juris) die Frage entschieden, unter welchen Voraussetzungen ein Arzt persönlich-ärztliche Leistungen mit dem Höchstsatz der Regelspanne des 2,3fachen des Gebührensatzes abrechnen darf. Er hat abschließend in Auseinandersetzung mit der zivilgerichtlichen Judikatur und auch der von dem Verwaltungsgericht zitierten bundesverwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung sowie insbesondere unter Berücksichtigung der Entwicklung der Abrechnungspraxis ärztlicher Gebühren festgestellt, dass es nicht als ermessensfehlerhaft anzusehen ist, wenn persönlich-ärztliche Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeiten und einem durchschnittlichen Zeitaufwand befinden sowie nicht durch Erschwernisse gekennzeichnet sind, zum Schwellenwert von 2,3 abgerechnet werden (OVG Lüneburg, a.a.O unter Hinweis auf BGH, a. a. O., zitiert nach juris, Rn. 11 ff. <18, 21>).

Ist demnach zivilgerichtlich festgestellt, dass ein Arzt ohne Begründung seine Leistung mit dem 2,3fachen Gebührenwert abrechnen darf, wenn die Behandlung mit durchschnittlichen Schwierigkeiten und durchschnittlichem Zeitaufwand ohne Erschwernisse verbunden war (vgl. auch BVerwG, Beschl. v. 19.1.2011 – 2 B 70.10 -, juris und Beschl. v. 5.1.2011 – 2 B 55.10 -, juris), folgt daraus auch für das Beihilferecht, dass der Arzt den Schwellenwert des 2,3fachen Gebührenwertes dann überschreiten kann, wenn er überdurchschnittliche Schwierigkeiten und einen überdurchschnittlichen Zeitaufwand der Leistungen und überdurchschnittlich schwierige Umstände der Ausführung schriftlich begründet (OVG Lüneburg, a.a.O.).

Allerdings muss die Begründung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten die in § 5 Abs. 2 Satz 4 letzter Halbsatz GOÄ genannten Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien eindeutig aufzeigen. Die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes setzt nämlich nach dieser Vorschrift voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der „in der Regel“ einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ) sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 12 Abs. 3 GOÄ). Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt (OVG Lüneburg, a.a.O.).

Zwar verkennt das Gericht nicht, dass in der Vergangenheit verschiedentlich von einigen Beihilfe gewährenden Stellen unzumutbar hohe Anforderungen an die Begründung der Schwellenwertüberschreitung gestellt wurden. Es kann nicht angehen, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung, zumal es sich oft nur um relativ geringe Beträge handelt. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können nicht verlangt werden. Jedoch muss sich aus der gegebenen Begründung andererseits aber auch nachvollziehbar entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten nun eine überdurchschnittliche Erschwernis vorlag.

Hiernach ist die Begründung in der Rechnung vom 4. August 2021 hinsichtlich der Gebührenziffer 1375 GOÄ nicht ausreichend, um eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen auch über den Schwellenwert darlegen zu können.

Nach der ärztlichen Stellungnahme vom25. Juli 2022 kann zwar davon ausgegangen werden, dass der Kläger vor dem hier streitigen Eingriff bereits an Vorerkrankungen des Auges litt. Weshalb aber deshalb eine „besondere Art der Durchführung der Operation – nahtlose Operation“ (so die Begründung der Schwellenwertüberschreitung in der Rechnung vom 4. August 2021) durchgeführt werden musste, die zum einen erhöhten Schwierigkeitsgrad gegenüber einer anderen Operationsmethode hat und zum anderen so beim Durchschnitt aller Patienten, die sich am Grauen Star operieren lassen, nicht erforderlich ist, ergibt sich daraus nicht.

Weiter ergibt sich daraus ebenfalls nicht, weshalb deshalb ein „besonders schwerer Tunnelschnitt“ (Der Tunnelschnitt ist der Zugang zur Augenlinse) vorgenommen werden musste (wodurch war dieser Schnitt abweichend vom Durchschnitt besonders schwer?). Auch aus dem Schreiben des Augenarztes vom 24. August 2021, welches insoweit lediglich auf eine „moderne Tunneltechnik“ verweist, folgt dies nicht. Die Anwendung einer „modernen“ Operationstechnik rechtfertigt für sich gesehen noch keine Schwellenwertüberschreitungen.

Die Begründungen „Harter Kern“ und „Linsenwackeln“ tauchen in Rechnungen bei Katarakt-Operationen immer wieder auf. Dies zeigt, dass diese Umstände jedenfalls nicht per se gegenüber dem Normalfall – bezogen auf die Mehrheit aller Patienten – eine besondere Erschwernis darstellen. Aus der Begründung ergibt sich nicht, weshalb dies beim Kläger ggf. anders zu bewerten wäre.

Der Kläger hat auch nicht die durch die gerichtliche Verfügung vom 23. März 2022 eröffnete Gelegenheit genutzt, etwaige Besonderheiten, die abweichend bei ihm zu einer aufwendigeren, über den Durchschnitt liegenden Behandlung geführt haben, im Klageverfahren darzulegen. Soweit er schlicht auf den ärztlichen Bericht vom 25. Juli 2022 verweist, ergeben sich daraus wie oben ausgeführt gerade keine über den Durchschnitt liegenden Schwierigkeiten.

Gründe für die Zulassung der Berufung gem. §§ 124a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 und 4 VwGO sind nicht ersichtlich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO in Verbindung mit § 708 Nr. 11 und § 711 Satz 1 und 2 ZPO.